新规解读，择优理赔？

“为进一步保护消费者合法权益，提升重大疾病保险产品供给质量，更好地发挥对社会保障体系的重要补充作用，结合我国重大疾病保险发展及现代医学最新进展情况，并广泛研究参考国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同对2007年制定的重大疾病保险的疾病定义（以下简称“疾病定义”）进行了修订。“

 

01

为什么要更新定义使用规范？

 

新规终审稿前言就给了我们答案，理解起来主要原因有三：

 

一是，原来的规范不能保障重疾险的供给质量，也就是规定部分太少了。

例如以前业内熟知的某些“明星”产品价格虚高、保障缺斤少两，这种情况新规范就来加以约束。新规范在原规范必含25种重疾病种的基础上，增加了3种高发轻症的使用要求，避免这些产品用低发病率病种滥竽充数的机会。

 

二是，这几年重疾险的发展，已经到了倒逼规范进一步完善的地步。

重疾产品形态变化太快，导致产品间差距拉大，调整规范也能尽量缩小不同产品的差距。另外，十几年积累的理赔数据也指向个别病种理赔率和重疾险的意义存在的偏差，也在调整考虑的范围内。

 

三是，07年版定义至今已有13年，理赔标准也有跟随现代医学进步更新的需求。

重疾险中的重大疾病，除了我们通常理解的患有某种疾病外，更多的理赔条件是疾病状态或手术。疾病状态，例如身体指标等确定过程和当年比有了很大改进，同一种疾病的手术治疗方案，也不断进步和提升，这些客观因素也促使了病种理赔条件的调整。

图片来自知乎

 

02

病种定义改变，对消费者而言是利或是弊？

 

新规中最大的变化是规定病种的调整，原规定中重疾险必须包含的25种重疾，有18种定义进行了更改，调整面积可不小。

 

理赔条件变化直接影响消费者最终能不能获得赔付，新规中8种重疾定义更加宽松，标准变宽松疾病神经系统类疾病和心血管疾病居多，但目前实际重疾理赔概率占一半以上恶性肿瘤的标准变得更加严格，预计未来整体实际理赔概率变化不大。

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大部分定义调整的宗旨是让理赔标准尽量清晰，并尽可能适应当前主流的诊断和治疗手段，提升理赔顺畅程度，整体调整幅度有限。在不同的出险人之间，新规更像是利益的重新分配，比如大部分患甲状腺癌的被保人不能再按重疾获赔，但另外一些患脑中风后遗症、严重帕金森等疾病的患者获赔重疾比原来更容易了些。

 

03

新规前投保还是新规后投保？

 

重疾险“新规”在 11 月 5 日正式发布，按2007版旧规则定义重疾险要在 2021 年 1 月 31 日前停售。因为新规决定未来的产品形态和理赔标准，关乎被保人利益，新旧版本的重疾险，到底哪个理赔更宽松？什么时候买成为了大家最关心的问题。

图片来自知乎

要问到底新规前好还是新规后好，还得看投保人原本瞄准哪个段位的产品选，如果闭着眼睛盲选，新规后踩坑的概率更低，毕竟新规后大家差不太多，再差也不会太差；但要在责任拔尖的产品里挑，新规后有些特殊的保障权益就没有更多挑选的余地了。就像早期甲状腺癌1月31日后将不再属于重疾，列为轻症理赔，甲状腺癌又是高发重疾，在意这类即将失去的责任的消费者可以选择停售前配置。

 

择优理赔

 

相比之下还是有还拿不定主意的朋友，而这些保险公司替我们做了决定：如果投保下面这些公司的产品，新规前更好。原因是这些公司都推出了打破新旧重疾险定义的政策——择优理赔。

图片来自知乎

 

重疾新规对配置重疾险的朋友们影响最大的就是原本最高发的前25重疾的理赔标准的大换血。新定义的前25种重疾中，恶性肿瘤、严重原发性肺动脉高压2种重疾赔付标准将变得更加严格，15种疾病的定义更加具体明晰，8种重疾定义更加宽松。“择优理赔”，就是哪个定义宽松，按哪个赔。

 

因为，“择优理赔”针对的是使用2007版定义的“旧规则”产品，不涉及新规后的产品，所以本质上是对“旧规则”产品的升级。重疾新规面世，对这些执行“择优理赔”的产品来说反而是政策真空期的红利。

 

接下来我们看为什么这些保险公司敢推出“择优理赔”的政策？都按宽松的标准来，不怕赔穿么？

 

下面这组数据是2020版定义的前28种重疾和2007版定义的当时前25种重疾各年龄经验发生率对比，因为理赔标准改变外加医学检测方式进步等原因，各年龄人群的重疾发生率数值都有变化。我们将同一年龄下的新发生率除以旧发生率计算比值，该比值大于1表示疾病发生率相比之前提高，反之则是降低。

图片来自知乎

由上图可以看出，按照新规则的理赔标准赔付，只有很小一部分年龄段的女性的发生率有提升，其余各年龄段的发生率均有降低。按新规则理赔的整体概率比旧规则低了不少，按旧规则发生率定价的产品即使选择“择优理赔”，对整体赔付概率影响并不大。

 

下图是2007版定义的前25种重疾在现在和当年的各年龄经验发生率对比。

图片来自知乎

可以看出，在多数人投保的前期（15-50岁左右），目前的重疾发生率预估，最高点比当年多出了1倍多，这对重疾险本身的定价影响非常大，总结下来就是，如果想按2007版旧规则理赔，在定价时必须留出理赔增加这部分的空间，新规后的产品想要费率基本没变化的同时再“择优理赔”，基本是没有可能了。而当下针对旧规则重疾险的“择优理赔”也就相当于特殊时期的福利。

 

另外，很多朋友同样关心没有“择优理赔”的旧规则产品遇到新规可以赔付，旧规则不能赔付的情况怎么办？在这里也简单说一下：

 

首先，旧规则产品疾病理赔标准有自己的优势，比如甲状腺癌还是按重疾理赔等等。另外，即使没有择优理赔，《健康险管理办法》在关键时刻还是会保护消费者的利益，其中第二十三条规定“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。有了这条兜底，我们以往的重疾险定义可以理解为一直跟随诊断标准和治疗手段持续进化的。

 

“择优理赔”反倒是帮我们更加明确了它的应用，相当于减少了日后可能的消费者与保险公司就新、旧规则理赔差异引发的纠纷。

 

作者：小优说保，文章来源知乎，版权归原作者所有，如有侵权请联系本人删除。